Утверждено Минтрансом России                Согласовано МВД России
________________________________________________________
     (наименование субъекта Российской Федерации)

                   Председателю конкурсной комиссии
                   по проведению конкурса среди юридических лиц
                   и индивидуальных предпринимателей на
                   получение права участия в проверке технического
                   состояния транспортных средств с использованием
                   средств технического диагностирования
                   при государственном техническом осмотре

___________________________________        "__" __________ ____ г.
 (наименование населенного пункта)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ___

__________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

просит  допустить  для  участия  в  конкурсе среди юридических лиц
и  индивидуальных  предпринимателей  на  получение права участия в
проверке    технического    состояния   транспортных   средств   с
использованием    средств    технического   диагностирования   при
государственном техническом осмотре.
Намерен осуществлять проверку следующих типов транспортных средств
(нужное подчеркнуть):
1. Автобусы;   легковые  автомобили,  используемые  для  перевозки
пассажиров   на   коммерческой   основе;    легковые   автомобили,
принадлежащие    юридическим    лицам,     грузовые    автомобили,
оборудованные  для систематической перевозки людей;  специальные и
специализированные   транспортные  средства  и прицепы  к ним  для
перевозки   крупногабаритных,   тяжеловесных   и  опасных  грузов:
______________________ (ед. в год).
2. Грузовые   транспортные   средства  и  прицепы  к ним,  а также
изготовленные   на  базе  таких  транспортных  средств  и прицепов
специальные    и   специализированные    транспортные    средства:
______________________ (ед. в год).
3. Прочие транспортные средства: ____________________ (ед. в год).
Не     нахожусь    в    состоянии   банкротства,    реорганизации,
ликвидации.  Ограничений  в правовом  отношении  в соответствии  с
законодательством  Российской  Федерации не имею.  Оказанием услуг
(выполнением   работ)   по   техническому  обслуживанию  и ремонту
транспортных   средств   не   занимаюсь.   С   условиями  конкурса
ознакомлен.
Прилагаю документы:
1. Нотариально  заверенная копия документа,  подтверждающего право
на индивидуальное предпринимательство.
2. Справка о постановке на учет в налоговом органе.
3. Сведения о профессиональной подготовке контролеров технического
состояния транспортных средств.
4. Справка  о   наличии   у   соискателя  необходимой  нормативной
документации,  регламентирующей  проведение  проверки технического
состояния транспортных средств.
5. Проект договора.
Реквизиты заявителя:
1. _______________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
2. Паспорт: серия ______ N _____________ Выдан ___________________
__________________________________________________________________
                       (кем и когда выдан)
3. _______________________________________________________________
                          (почтовый адрес)
4. _______________________________________________________________
      (адрес местонахождения производственной базы для проверки
__________________________________________________________________
                      транспортных средств)
5. _______________________________________________________________
                       (банковские реквизиты)
6. Телефон (факс) ________________________________________________

                 Индивидуальный предприниматель
                 ______________________________
                        (фамилия, и.о.)
                 _________________________ М.П.
                         (подпись)