Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2010 N 1073н
Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

                                 Заявление
        о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской
         организации на право проведения клинических исследований
           лекарственных препаратов для медицинского применения

    В   Министерство  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации
    1. От _________________________________________________________________
                  (указываются полное и сокращенное наименования,
               организационно-правовая форма медицинской организации)
    2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
      медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса
                электронной почты медицинской организации)
    3.    Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о
государственной регистрации медицинской организации
___________________________________________________________________________
     (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
    сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр
                             юридических лиц)
    4. Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
                            в налоговом органе)
    Прошу  предоставить  свидетельство  об аккредитации на право проведения
клинических   исследований   лекарственных   препаратов   для  медицинского
применения в целях:
    1)  установления  безопасности  лекарственных  препаратов  для здоровых
добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;
    2)  подбора  оптимальных  дозировок  лекарственного  препарата  и курса
лечения  для  пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем
вакцинации   иммунобиологическими   лекарственными   препаратами   здоровых
добровольцев _____________________________________________________________;
    4)   изучения   возможности   расширения   показаний  для  медицинского
применения    и    выявления    ранее    неизвестных    побочных   действий
зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.
                                                   (нужное указать)

    Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

__________________________  ________________________  _____________________
 (наименование должности     (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя медицинской     медицинской организации       руководителя
    организации или            или уполномоченного         медицинской
уполномоченного им лица)              лица)              организации или
                                                        уполномоченного им
                                                               лица)
                                       М.П.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 3 декабря 2010 г. N 1073н